第一条保险合同的构成 本保险合同(以下简称"本合同")由保险单及所附保险条款、投保单、与本合同有关的投保文件、合法有效的声明、批注、附贴批单及其他书面协议构成。 第二条投保范围 一、投保人:凡年满18周岁,具有完全民事行为能力且对被保险人具有保险利益的人,均可作为投保人投保本保险。 二、被保险人:凡投保时年满2周岁至70周岁,身体健康者均可作为本保险的被保险人。 第三条保险责任 一、在保险期间内,被保险人因遭受意外伤害或自本合同生效90天后因罹患疾病,并在保险人指定或认可的医疗机构住院治疗,保险人承担下列保险责任: 1、住院补贴医疗保险金:被保险人因意外伤害住院治疗的,保险人按实际住院天数给付住院补贴医疗保险金;被保险人因疾病住院治疗的,保险人从被保险人每次住院的第四天开始按住院天数给付住院补贴医疗保险金。单次住院,住院补贴医疗保险金给付天数最高为90天,每一保单年度最高给付天数为180天。 2、康复疗养保险金:被保险人因意外伤害住院治疗的,保险人按实际住院天数给付康复疗养保险金;被保险人因疾病住院治疗的,保险人从被保险人每次住院的第四天开始按住院天数给付康复疗养保险金。单次住院,康复疗养保险金给付天数最高为90天,每一保单年度最高给付天数为180天。 3、重症监护病房保险金:经医师诊断,被保险人必须入住重症监护病房的,保险人根据被保险人实际入住重症监护病房的天数给付重症监护病房保险金。单次住院,重症监护病房保险金给付天数最高为10天,每一保单年度最高给付天数为30天。 4、癌症住院保险金:被保险人因罹患本合同所列明的癌症住院治疗的,保险人按实际住院天数给付癌症住院保险金,每一保单年度最高给付天数为180天。 5、急救交通补贴保险金:被保险人因病情需要并已使用救护车实施急救的,保险人给付急救交通补贴保险金。单次住院的急救交通补贴保险金额为50元,每一保单年度急救交通补贴保险金额为200元。 6、异地转诊交通补贴保险金:因病情需要,被保险人转至外省(直辖市)医院接受治疗,保险人按照约定的档次给付异地转诊交通补贴保险金。每一保单年度,异地转诊交通补贴保险金给付以一次为限。 二、以上各项保险金给付互不冲抵。在保险期间内,被保险人开始住院治疗,至保险期满时治疗仍未结束的,保险人继续承担给付保险金责任,最长至保险期满之日起第30日止。 第四条责任免除 因下列情形导致被保险人住院治疗的,保险人不负保险金给付责任: 一、保险单签发前已发生的,并且投保人在投保单中未如实告知的伤害或疾病; 二、投保人故意致被保险人患病或伤残,被保险人故意自致的疾病或伤残; 三、被保险人的犯罪或拒捕行为; 四、被保险人殴斗、饮酒及服用、吸食、注射毒品或滥用政府管制药品; 五、被保险人酒后驾驶、无有效驾驶证驾驶及驾驶无有效行驶证的机动交通工具或助动交通工具; 六、被保险人未遵医嘱,私自服用、涂用、注射药物; 七、被保险人感染艾滋病病毒(HIV呈阳性)或患艾滋病(AIDS)、性病; 八、被保险人罹患先天性疾病、先天性畸形; 九、精神病、职业病、特定传染病、地方病及进行美容整形手术、矫形、变性手术; 十、被保险人怀孕、流产、堕胎、分娩(含剖腹产)、避孕、节育绝育手术、治疗不孕不育症、人工受孕及由此导致的并发症; 十一、被保险人的一般健康检查或疗养、康复,以及以捐献身体器官为目的的医疗行为; 十二、被保险人从事潜水、跳伞、攀岩、探险、武术、摔跤、特技、赛马、赛车等高风险运动或活动; 十三、战争、军事行动、暴乱、恐怖行为及武装叛乱; 十四、核爆炸、核辐射或核污染。 第五条保险期间 本保险的保险期间为一年,自保险人同意承保、收取保险费并签发保险单的次日零时起至本合同约定的终止日24时止。 第六条保险金额和保险费 本保险的保障金额分为六个档次(见表一),投保人可选择其中一档投保。 本保险的保险费(见表二)根据投保人与保险人约定的投保档次、被保险人在投保时的实际年龄确定,并在保险单上载明。投保人在投保时一次缴清保险费。 续保时,投保人应按续保时被保险人实际年龄对应的缴费标准缴纳保险费。 保险人保留调整本保险费率的权利。 第七条续保和保证续保 保险期满后30日内,投保人再次投保本保险且保险金额不增加,经保险人审核同意承保、收取保险费的,视为续保。续保合同自上一保单年度终止日的次日零时起生效。续保合同不设第三条中所指的90天疾病责任豁免期。 保险期满30日后投保人再次投保本保险,或者再次投保时上调保险金额的,均视为重新投保。 连续续保满两年,投保人在第二次续保的保险期满后30日内申请保证续保,经保险人审核同意、确定续保条件,在投保人缴纳保险费后,可保证续保。保证续保后,保险人不得因为被保险人的健康状况或职业变更原因而终止本保险合同或变更续保条件。 保证续保后,投保人如未能在保险合同期满后30日内缴纳续期保险费的,保证续保终止。 保证续保时被保险人年龄与享有保证续保期限关系表: 年龄保证续保期限 5周岁-40周岁最高至70周岁 41周岁-55周岁最高至60周岁 56周岁-70周岁不享有保证续保 第八条如实告知 订立本合同时,保险人应当向投保人明确说明保险条款内容,特别是责任免除条款,并有权就投保人、被保险人的有关情况提出书面询问,投保人、被保险人应当如实告知。 如投保人、被保险人故意未履行如实告知义务,足以影响保险人决定是否承保或者提高保险费率的,保险人有权解除本合同或终止保证续保。对于本合同解除前发生的保险事故,保险人不承担给付保险金的责任,不退还保险费。 投保人、被保险人因过失未履行如实告知义务,足以影响保险人决定是否同意承保或提高保险费率的,保险人有权解除本合同或终止保证续保;对保险事故的发生有严重影响的,本合同解除前发生的保险事故,保险人不负给付保险金的责任,但退还未满期保险费。 第九条受益人的指定与变更 本保险的受益人为被保险人本人或其指定的受益人。 第十条保险事故通知 投保人、被保险人应于被保险人入院后五日内通知保险人。否则,若由于延迟通知导致必要的证据丧失或事故性质、原因无法认定的,保险人不承担保险金给付责任。由于延迟通知导致需要增加额外勘查和检验等费用,才能确定原因或事故性质的,保险人由此增加的额外勘查和检验等费用应从所给付的保险金中扣除,但因不可抗力导致的通知延迟除外。 被保险人每次住院超过十五天者,须向保险人提出书面申请,经保险人同意后,保险人对超过十五天的住院天数部分承担相应的保险责任。否则,保险人对每次住院的各项医疗保险金给付以十五天为限。 第十一条保险金的申请 一、被保险人因意外伤害或罹患疾病住院治疗的,应由被保险人作为申请人,于出院后三十日内,填写保险金给付申请书,并提交下列证明和资料向保险人申请给付保险金: 1、保险单; 2、被保险人户籍证明或身份证明; 3、由保险人指定或认可的医疗机构出具的附有必要病理检查、化验检查、血液检验及其它诊断报告的疾病诊断证明书、病历、住院证明、出院小结、医疗费用原始发票、住院医疗费用明细清单等; 4、被保险人所能提供的与确认保险事故的性质、原因、伤害程度等有关的其他证明和资料; 5、已使用过救护车的,还需提供救护车费用原始发票。 二、若被保险人委托他人申领保险金,还须提供授权委托书及受托人的身份证明。 三、保险人收到申请人的保险金给付申请书及本条第一、二项所列证明和资料后,对确定属于保险责任的,在与申请人达成有关给付保险金数额的协议后十日内,履行给付保险金义务;对不属于保险责任的,向申请人发出拒绝给付保险金通知书。 四、保险人自收到申请人的保险金给付申请书及本条第一、二项所列证明和资料之日起六十日内,对属于保险责任而给付保险金的数额不能确定的,根据已有证明和资料,按可以确定的最低数额先予以支付,保险人最终确定给付保险金的数额后,给付相应的差额。 五、被保险人对保险人请求给付保险金的权利,自其知道或应当知道保险事故发生之日起两年不行使而消灭。 第十二条年龄确定与错误处理 被保险人的年龄以周岁计算。投保人在申请投保时,应在投保单上填明被保险人的真实年龄,如投保人申报的被保险人年龄不真实,按下列规定处理: 1、被保险人真实年龄不符合合同约定的年龄限制,保险人可以解除合同,并在扣除手续费后向投保人退还保险费。 2、被保险人申报年龄不真实,致使投保人的实缴保险费少于应缴保险费,保险人有权更正,并要求投保人补缴保险费及利息;或在给付保险金时按实缴保险费和应缴保险费的比例给付。 3、被保险人申报年龄不真实,致使投保人实缴保险费多于应缴保险费,保险人应将多收的保险费无息退还投保人。 第十三条地址变更 投保人住所或通讯地址有变更时,应及时以书面形式通知保险人,投保人未以书面形式通知的,保险人将按本合同注明最后住 |