第一条 保险合同的构成
本保险条款、保险单、所附的投保单(正本留本公司存档,其复印件或电子影印件与正本具有同等效力)、批注及其他约定书均为《友邦特选公共交通意外伤害保险》合同(以下简称本合同)的构成部分。
第二条 公共交通意外身故及残疾保险金给付
本条各项保险金给付的累计金额以本合同的基本保险金额为最高限额。
一、公共交通意外身故保险金:被保险人于本合同有效期内,因遭受公共交通意外事故(释义一)且自该事故发生之日起一百八十日内身故的(不包括猝死),本公司给付等值于本合同基本保险金额的公共交通意外身故保险金予健在的身故保险金受益人。
若被保险人在身故前曾领有本条第二至第三款的保险金给付,则其公共交通意外身故保险金为扣除该款内任何已给付保险金的余额。
二、公共交通意外残疾保险金:被保险人于本合同有效期内,因遭受公共交通意外事故且自该事故发生之日起一百八十日内导致《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》(简称《给付表一》)所列残疾的,本公司给付公共交通意外残疾保险金予被保险人,该给付金额为《给付表一》所列的相应给付比例乘以本合同基本保险金额。
若同一公共交通意外事故发生在同一肢,而残疾项目所属等级不同时,仅给付一项较严重项目的公共交通意外残疾保险金;若不同公共交通意外事故发生在同一肢,而残疾项目所属等级不同时,以较严重项目公共交通意外的残疾保险金给付为准:若后次残疾项目所属等级较严重,则需扣除已给付的公共交通意外残疾保险金;若前次残疾项目所属等级较严重,则本公司不再给付后次的公共交通意外残疾保险金。
被保险人因公共交通意外事故致成《给付表一》内所列二项或二项以上残疾程度时,本公司将给付各项公共交通意外残疾保险金之和,给付总额以本合同的基本保险金额为最高限额。
三、公共交通意外烧伤保险金:在本合同有效期内,若被保险人因遭受公共交通意外事故烧伤(释义二),且自该事故发生之日起九十日内导致III度烧伤,本公司将给付公共交通意外烧伤保险金予被保险人,该给付金额为《意外事故烧伤保险金给付表》(简称《给付表二》)所列的相应给付比例乘以本合同的基本保险金额。
若被保险人因同一意外事故导致烧伤,无论是否发生在身体同一部位,本公司将按给付金额较高的一项给付公共交通意外烧伤保险金。若不同的意外事故导致的烧伤,发生在身体的同一部位,以较高的公共交通意外烧伤保险金金额为准:若后次公共交通意外烧伤保险金的金额较高,则需扣除前次已给付的公共交通意外烧伤保险金;若前次公共交通意外烧伤保险金的金额较高,则本公司不再给付后次的公共交通意外烧伤保险金。
不同意外事故导致的烧伤,发生在身体不同的部位,本公司给付各项公共交通意外烧伤保险金之和,给付总额以本合同的基本保险金额为最高限额。
第三条 未成年人身故保险金限制
为未成年子女投保的人身保险,因被保险人身故给付的保险金总和不得超过国务院保险监督管理机构规定的限额,身故给付的保险金额总和约定也不得超过前述限额。
第四条 责任免除
因下列情形之一导致被保险人身故、残疾或烧伤的,本公司不承担保险责任:
(1)投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害;
(2) 因被保险人挑衅或故意行为而导致的打斗、被袭击或被谋杀;
(3) 被保险人参与执行军、警任务;
(4) 被保险人故意自伤;
(5)被保险人故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事强制措施;
(6) 被保险人因酗酒或受酒精、毒品(释义三)、管制药物(释义四)的影响;
(7) 被保险人精神错乱;
(8)被保险人因疾病、妊娠(包括异位妊娠)、流产、分娩、药物过敏、食物中毒、整容手术或其他医疗导致的伤害;
(9) 被保险人未遵医嘱,私自服用、涂用、注射药物;
(10)细菌或病毒感染(但因意外事故致有伤口而生感染者除外);
(11)战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱;
(12)任何恐怖分子行为(释义五);
(13)核爆炸、核辐射或核污染。
发生上述第(1)项情形导致被保险人身故的,本合同终止,本公司按《退费比例表》向受益人退还退费金额;若无受益人或受益人丧失受益权的,本公司按《退费比例表》向被保险人的继承人退还退费金额。
发生上述其他情形导致被保险人身故的,本合同终止,本公司按《退费比例表》向投保人退还退费金额。
第五条 保险合同成立与生效
投保人提出保险申请、本公司同意承保,本合同成立。
合同生效日期在保险单上载明。
第六条 投保年龄和保险期间
本合同所承保的被保险人的投保年龄为出生满六十日至六十四岁(释义六)。
本合同的保险期间为三个月。
本合同不接受续保。
第七条 合同效力的终止
发生下列情况之一时,本合同效力即时终止:
(1)投保人于本合同有效期内向本公司申请解除合同;
(2)本合同累计给付金额已达本合同约定的最高限额;
(3)本合同保险期间届满;
(4)被保险人身故;
(5)本合同因其他条款所列情况而终止。
注:在第(3)项所提及的情况下,本合同效力于保险单满期日自动终止。
第八条 年龄错误
投保人在申请投保时,应将与有效身份证件相符的被保险人的出生日期在投保单上填明,如果发生错误按照下列方式办理:
(1)投保人申报的被保险人年龄不真实,并且其真实年龄不符合本合同约定投保年龄限制的,在保险事故发生之前本公司有权解除合同,并按《退费比例表》向投保人退还退费金额。本公司行使合同解除权适用“本公司合同解除权的限制”的规定。
(2)投保人申报的被保险人年龄不真实,致使投保人实付保险费少于应付保险费的,本公司有权更正并要求投保人补交保险费。若已经发生保险事故,在给付保险金时按实付保险费和应付保险费的比例给付。
(3)投保人申报的被保险人年龄不真实,致使投保人实付保险费多于应付保险费的,本公司会将多收的保险费退还给投保人。
第九条 受益人
投保人或者被保险人可以指定一人或多人为身故保险金受益人。
身故保险金受益人为多人时,可以确定受益顺序和受益份额;如果没有确定份额,各受益人按照相等份额享有受益权。
被保险人为无民事行为能力人或限制民事行为能力人的,可以由其监护人指定受益人。
投保人或者被保险人可以变更身故保险金受益人并书面通知本公司。本公司收到变更受益人的书面通知后,在保险单或其他保险凭证上批注或附贴批单。
投保人在指定和变更身故保险金受益人时,必须经过被保险人同意。
被保险人身故后,有下列情形之一的,保险金作为被保险人的遗产,由本公司依照《中华人民共和国继承法》的规定履行给付保险金的义务:
(1)没有指定受益人,或者受益人指定不明无法确定的;
(2)受益人先于被保险人身故,没有其他受益人的;
(3)受益人依法丧失受益权或者放弃受益权,没有其他受益人的。
受益人与被保险人在同一事件中身故,且不能确定身故先后顺序的,推定受益人身故在先。
受益人故意造成被保险人身故、伤残、疾病的,或者故意杀害被保险人未遂的,该受益人丧失受益权。
第十条 住所或通讯地址的变更
投保人的住所或通讯地址有变更时,应及时书面通知本公司。
投保人不作上述通知时,本公司按投保单所载的投保人的最后住所或通讯地址所发送的通知,均视为已送达投保人。
第十一条 合同内容变更
投保人和本公司可以协商变更合同内容。投保人可根据本公司的规定申请变更本合同内容,经本公司同意并记录及在本合同上批注后生效。
若被保险人身故,则本公司不接受本合同内容的任何变更。
第十二条 基本保险金额
本合同的基本保险金额载于本合同的保险单上,若该金额经本合同其他条款或批注的修正而发生变更,则以变更后的金额为本合同的基本保险金额。
第十三条 保险费的支付
本合同的保险费须按本公司同意的方式一次性全部支付。
第十四条 明确说明与如实告知
订立本合同时,本公司应向投保人说明本合同的内容。
对保险条款中免除本公司责任的条款,本公司在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示,并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明,未作提示或者明确说明的,该条款不产生效力。
本公司就投保人和被保险人的有关情况提出询问,投保人应当如实告知。
如果投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务,足以影响本公司决定是否同意承保或者提高保险费率的,本公司有权解除本合同。
如果投保人故意不履行如实告知义务,对于本合同解除前发生的保险事故,本公司不承担给付保险金的责任,并不退还保险费。
如果投保人因重大过失未履行如实告知义务,对保险事故的发生有严重影响的,对于本合同解除前发生的保险事故,本公司不承担给付保险金的责任,但应当退还保险费。
本公司在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的,本公司不得解除合同;发生保险事故的,本公司承担给付保险金的责任。
第十五条 本公司合同解除权的限制
前条规定的合同解除权,自本公司知道有解除事由之日起,超过三十日不行使而消灭。
第十六条 投保人解除合同的手续
如投保人申请解除本合同,请填写解除合同申请书并向本公司提供下列资料:
(1)保险合同;
(2)投保人的有效身份证件。
自本公司收到解除合同申请书时起,本合同终止。本公司自收到解除合同申请书之日起三十日内向投保人退还按下表所载的退费比例计算的退费金额:
第十七条 保险事故通知
投保人、被保险人或受益人在知道保险事故后应当在十日内通知本公司。
如果投保人、被保险人或受益人故意或者因重大过失未及时通知,致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的,本公司对无法确定的部分,不承担给付保险金的责任,但本公司通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生或者虽未及时通知但不影响本公司确定保险事故的性质、原因、损失程度的除外。
第十八条 保险金申请
一、在申请公共交通意外身故保险金时,申请人(释义七)须填写保险金给付申请书,并提供下列证明和资料:
(1)保险合同;
(2)申请人的有效身份证件;
(3)国家卫生行政部门认定的医疗机构、公安部门或其他相关机构出具的被保险人的死亡证明;
(4)公安部门出具的交通事故认定书;
(5)所能提供的与确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明和资料。
二、在申请公共交通意外残疾保险金或公共交通意外烧伤保险金时,申请人须填写保险金给付申请书,并提供下列证明和资料::
(1)保险合同;
(2)被保险人的有效身份证件;
(3)二级或二级以上医院(释义八)或司法鉴定机构所出具的与本合同的残疾或烧伤释义相符合的被保险人伤残程度的鉴定书;
(4)公安部门出具的交通事故认定书;
(5)所能提供的与确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明和资料。
保险金作为被保险人遗产时,必须提供可证明合法继承权的相关权利文件。
以上证明和资料不完整的,本公司将及时一次性通知申请人补充提供有关证明和资料。
第十九条 保险金给付
本公司在收到保险金给付申请书及合同约定的证明和资料后,将在五日内作出核定;情形复杂的,在三十日内作出核定。
对属于保险责任的,本公司在与受益人或被保险人达成给付保险金的协议后十日内,履行给付保险金义务。
本公司未及时履行前款规定义务的,除支付保险金外,应当赔偿受益人或被保险人因此受到的损失。
对不属于保险责任的,本公司自作出核定之日起三日内向受益人或被保险人发出拒绝给付保险金通知书并说明理由。
本公司在收到保险金给付申请书及有关证明和资料之日起六十日内,对给付保险金的数额不能确定的,根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付;本公司最终确定给付保险金的数额后,将支付相应的差额。
第二十条 诉讼时效
受益人或被保险人向本公司请求给付保险金的诉讼时效期间为二年,自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。
第二十一条 失踪的处理
在本合同有效期内,被保险人因遭受公共交通意外事故且在该事故发生日起失踪,后经法院宣告死亡,本公司将视此情况为公共交通意外事故而导致身故,给付公共交通意外身故保险金。若于日后发现被保险人重新出现或确知其下落,公共交通意外身故保险金的受领人(释义九)必须将已领取的公共交通意外身故保险金于一个月内返还本公司。
第二十二条 身体检查及司法鉴定
在申请索赔期内,本公司有权要求被保险人作身体检查或提供有关的检验报告。如被保险人身故,本公司有权要求司法鉴定机构对保险事故进行鉴定。
第二十三条 争议的处理
合同争议解决方式由当事人在合同约定从下列两种方式中选择一种:
(一)因履行本合同发生的争议,由当事人协商解决,协商不成的,提交XXX仲裁委员会仲裁;
(二)因履行本合同发生的争议,由当事人协商解决,协商不成的,依法向人民法院起诉。
第二十四条 释义
一、公共交通意外事故:指被保险人以乘客身份搭乘公共交通工具(释义十)时因外来的、突发的、非疾病的原因而直接且单独地导致被保险人发生事故。
二、意外事故烧伤:指被保险人在本合同有效期内因意外事故而导致的机体软组织的烧伤,烧伤程度达到Ⅲ度。Ⅲ度烧伤的标准为皮肤(表皮、皮下组织)全层的损伤,累及肌肉、骨骼,软组织坏死、结痂、最后脱落。烧伤的程度及烧伤面积的计算均以临床鉴定标准《新九分法》的评定为准。
三、毒品:指中华人民共和国刑法规定的鸦片、海洛因、甲基苯丙胺(冰毒)、吗啡、大麻、可卡因以及国家规定管制的其他能够使人形成瘾癖的麻醉药品和精神药品,但不包括由医生(释义十一)开具并遵医嘱使用的用于治疗疾病但含有毒品成分的处方药品。
四、管制药物:指麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品及兴奋剂。管制药物的范围以国家食品药品监督管理局的最新规定为准。
五、恐怖分子行为:指声称或未声称其以取得经济、种族、民族主义的、政治、人种或宗教利益为目的,无论是否宣布该利益,而对任何自然人、财产或政府实施的任何实际或威胁使用武力或暴力直接造成或导致其损害、伤害、危害或破坏,或危及人类生命或财产的行为。抢劫或其他主要为私人利益的犯罪行为,或任何主要起因于受害者与加害者之间先前的私人关系的犯罪行为应不被视为恐怖行为。恐怖分子行为应包括任何由当地国家政府证实或认定为恐怖分子行为的任何行动。
六、岁:指以法定证件登记的出生日为基准日,满一年为一岁。
七、申请人:指本合同的投保人、被保险人、身故保险金受益人、被保险人的继承人或法律规定的享有保险金请求权的自然人。
八、医院:指符合下列所有条件的机构,
(1)拥有合法经营执照;
(2)设立的主要目的为向受伤者和患病者提供留院治疗和护理服务;
(3)有合格的医生和护士提供全日二十四小时的医疗和护理服务。
作为康复医院、诊所、护理、疗养、戒酒、戒毒或类似的医疗机构均不属于本合同的医院范围。
九、公共交通意外身故保险金的受领人:指本合同的身故保险金受益人、被保险人的继承人或法律规定享有受领身故保险金权利的自然人。
十、公共交通工具:指领有适格政府主管部门依法颁发的公共交通营运执照,以收费方式合法运载乘客的公共汽车、电车、出租车、轨道列车(包括轻轨及磁悬浮列车)、轮船、轮渡客船、其他水上运载工具、航空客机、在民用机场或民用直升飞机场间营运的直升飞机和有固定营运路线和时间的机场客车。
凡上述所列之各种交通工具用于非公共交通之目的和用途,均属不符合本合同公共交通工具之定义。
十一、医生:指在医院内行医并拥有处方权的医生,亦指在被保险人接受诊断、医疗、处方或手术的地区内合法注册且有行医资格的医生;但不包括被保险人本人、被保险人的代理人、合伙人、雇员或雇主,或被保险人的家庭成员,如配偶、兄弟、姐妹、父母、子女以及其他具有类似亲密关系的人。
给付表一 人身保险残疾程度与保险金给付比例表
第一级 |
一
二
三
四
五
六
七
八 |
双目永久完全失明的(注1)
两上肢腕关节以上或两下肢踝关节以上缺失的
一上肢腕关节以上及一下肢踝关节以上缺失的
一目永久完全失明及一上肢腕关节以上缺失的
一目永久完全失明及一下肢踝关节以上缺失的
四肢关节机能永久完全丧失的(注2)
咀嚼、吞咽机能永久完全丧失的(注3)
中枢神经系统机能或胸、腹部脏器机能极度障碍,终身不能从事任何工作,为维持生命必要的日常生活活动,全需他人扶助的(注4) |
100% |
第二级 |
九
十 |
两上肢、或两下肢、或一上肢及一下肢,各有三大关节中的两个关节以上机能永久完全丧失的(注5)
十手指缺失的(注6) |
75% |
第三级 |
十一
十二
十三
十四
十五 |
一上肢腕关节以上缺失或一上肢的三大关节全部机能永久完全丧失的
一下肢踝关节以上缺失或一下肢的三大关节全部机能永久完全丧失的
双耳听觉机能永久完全丧失的(注7) 十手指机能永久完全丧失的(注8)
十足趾缺失的(注9) |
50% |
第四级 |
十六
十七
十八
十九
二十
二一
二二 |
一目永久完全失明的
一上肢三大关节中,有二关节之机能永久完全丧失的
一下肢三大关节中,有二关节之机能永久完全丧失的
一手含拇指及食指,有四手指以上缺失的
一下肢永久缩短5公分以上的
语言机能永久完全丧失的(注10)
十足趾机能永久完全丧失的 |
30% |
第五级 |
二三
二四
二五
二六
二七
二八
二九 |
一上肢三大关节中,有一关节之机能永久完全丧失的
一下肢三大关节中,有一关节之机能永久完全丧失的
两手拇指缺失的
一足五趾缺失的
两眼眼睑显著缺损的(注11)
一耳听觉机能永久完全丧失的
鼻部缺损且嗅觉机能遗存显著障碍的(注12) |
20% |
第六级 |
三十
三一
三二 |
一手拇指及食指缺失,或含拇指或食指有三个或三个以上手指缺失的
一手含拇指或食指有三个或三个以上手指机能永久完全丧失的
一足五趾机能永久完全丧失的 |
15% |
第七级 |
三三
三四
|
一手拇指或食指缺失,或中指、无名指和小指中有二个或二个以上手 指缺失的
一手拇指及食指机能永久完全(注13)丧失的 |
10% |
注:
- 失明包括眼球缺失或摘除、或不能辨别明暗、或仅能辨别眼前手动者。最佳矫正视力低于国际标准视力表0.02,或视野半径小于5度,并由保险公司指定有资格的眼科医师出具医疗诊断证明。
- 关节机能的丧失系指关节永久完全僵硬、或麻痹、或关节不能随意识活动。
- 咀嚼、吞咽机能的丧失系指由于牙齿以外的原因引起器质障碍或机能障碍,以致不能作咀嚼、吞咽运动,除流质食物外不能摄取或吞咽的状态。
- 为维持生命必要之日常生活活动,全需他人扶助系指食物摄取、大小便始末、穿脱衣服、起居、步行、入浴等,皆不能自己为之,需要他人帮助。
- 上肢三大关节系指肩关节、肘关节和腕关节;下肢三大关节系指髋关节、膝关节和踝关节。
- 手指缺失系指近位指节间关节(拇指则为指节间关节)以上完全切断。
- 听觉机能的丧失系指语言频率平均听力损失大于90分贝,语言频率为500、1000、2000赫兹。
- 手指机能的丧失系指自远位指节间关节切断,或自近位指节间关节僵硬或关节不能随意识活动。
- 足趾缺失系指自趾关节以上完全切断。
- 语言机能的丧失系指构成语言的口唇音、齿舌音、口盖音和喉头音的四种语言机能中,有三种以上不能构声、或声带全部切除,或因大脑语言中枢受伤害而患失语症,并须有资格的五官科(耳、鼻、喉)医师出具医疗诊断证明,但不包括任何心理障碍引致的失语。
- 两眼眼睑显著缺损系指闭眼时眼睑不能完全覆盖角膜。
- 鼻部缺损且嗅觉机能遗存显著障碍系指鼻软骨全部或二分之一缺损及两侧鼻孔闭塞,鼻呼吸困难,不能矫治或两侧嗅觉丧失。
- 所谓永久完全系指自意外伤害之日起经过一百八十天的治疗,机能仍然完全丧失,但眼球摘除等明显无法复原之情况,不在此限。
给付表二 意外事故烧伤保险金给付表
|
足2%但少于5% |
50% |
头部 |
足5%但少于8% |
75% |
|
不少于8% |
100% |
|
足10%但少于15% |
50% |
躯干及四肢 |
足15%但少于20% |
75% |
|
不少于20% |
100% | www.ymt-mdrt.com 或www.bx365.cn 全球华人保险学习网 |