随着总体经济实力的提高，中国的医疗卫生水平取得了很大进步。卫生总费用所占GDP的比例由1995年的3.69%上升到2003年的5.65%，其中政府支出比例也由2000年的15.5%上升到2003年的17.2%。麦肯锡2005年对1500名城市样本居民的调查显示，85％的受访者认为医疗健康体系在过去5年内有所改善，其中近40％的受访者认为有显著提高。

    但问题也同时存在。在传统的劳保和公费医疗向城镇职工医疗保障体系转轨的过程中，事实上产生了国家提供的医疗保险覆盖面缩小的局面；而商业保险又没有充分发展起来，最终提高了居民健康的经济风险。据我们分析估计，2003年城市居民中有近60％的人没有任何形式的医疗保险，比1993年的比例提高了20%到30％。医疗保障面缩小造成的负面效应也反映在卫生部2003年底的调查结果中，城市两周患者未就诊比例由1998年的50％上升到57％，其中36%的患者表示由于经济原因看不起病。

    从实际需求角度来看，城市老龄化和生活环境、方式的变化将在未来10年内带来慢性病的大量增加。我们估计城市人口中慢性和重大疾病的病例数将由现在的9000万例上升到2013年的2.2亿例以上。医疗卫生体制如何能够在最广泛的程度上有效应对需求的增加，成为经济可持续发展和建立和谐社会的一个关键问题。

    政府已经认识到这一点，并正在积极推进一系列的改革，如在医院中试点按病种收费和调整医疗服务费用来解决“以药养医”问题；推动社区医疗体系的建设以建立合理的病人分流等等。总体来说，目前的改革主要集中在医疗卫生体系的“供给”方——也就是医院方面。

    目前的医院体系改革是一个积极的开端，应当继续坚持下去。与此同时，我们认为医疗卫生体系的改革是一个系统工程，单纯从供给方的角度着手难以取得完全的效果；“供”“需”双方必须在政府的协调下联动调整。

    中国医疗卫生体制的深层次问题体现在几个方面。首先，供需双方的影响力失衡，需求方的有效主体缺位。中国的医疗卫生体制目前具有供给垄断的特征。医院和病人之间存在着天然的信息不对称，单个病人很难真正行使选择权。而在其他国家，代表病人充当这个需求方角色的正是医疗保险公司，后者通过对于医院服务水平和成本的比较来选择定点医院，或是基于对于医疗手段和合理费用的深度了解来推动医院合理定价。中国目前的情况使需求方难以真正到位。在缺少强大商业保险的情况下，国家管理的城镇职工医疗保险难以对于同样是国家管理的大型医院进行真正意义上的选择；而医保管理机构的行政特色也难以苛求其对于医疗方式和成本的研究达到商业保险企业的水平。

    其次，由于医疗保险的覆盖面小，而且没有形成梯度化的区分，事实上造成了有效需求不足的局面，客观上限制了医院的收入水平，迫使医院在体制外去寻求补偿。在城市地区，首先是病人没有保险不敢看病；即使是有城镇医保的病人，由于报销水平相对单一，其中单位或个人有能力享受更好医疗服务的群体也未能实现其潜在的有效需求；而从另一方面看，中国的医院和医生数量相对于人口数量来说比例是不低的。已形成规模的供给如果没有有效需求来填充必然要另想办法去“创收”，而体系内风气的形成也会进一步加强这种行为。麦肯锡2005年对于1500名城市样本居民的调查显示，40％的受访者对于医生存在着不同程度的不信任感，其中最主要的原因就是对于医生处方动机的怀疑。

    第三，商业保险的发展缺乏合适的土壤。解决需求方缺位和有效需求不足的关键是商业保险的发展，而商业保险的发展则遇到种种体制上的限制。一是可操作的市场空间太小，难以达到对保险业来说至关重要的规模。目前的城镇职工医保基本囊括了城市居民中最优质的投保人资源——他们有相当的固定收入，年龄结构比较理想。商业保险公司目前只能做一些补充险或是面向没有固定工作的人群，风险明显偏高。二是医院市场中的道德风险难以有效控制，赔付率很高。

    我们认为，中国医疗卫生体制的改革必须从根本上解决以上几个深层次的问题，其中有几个方向性的课题值得做进一步的研究和探讨。

    城镇职工医保体系和商业保险的定位。政府对于医疗卫生体系干预的主要目的应当是保证最大范围的人群能够具有基本医疗保障。在劳保体系转轨的初期，城镇职工医保发挥了重要的作用。随着商业保险公司能力的加强，政府或许可以考虑转移干预的主要方向，通过在省级区域的试点，将目前覆盖的这部分优质投保人资源和现存资金通过拍卖等形式逐步转移给商业保险公司，积极扶植他们的发展。与此同时，政府可以考虑税收筹资和保费交纳相结合的方式，向目前没有任何保险覆盖的低收入人群提供更为基本的医疗保障，从而提高全社会的保障水平和有效需求。这个模式已经在其它的一些发展中国家中成型，有可借鉴的经验。例如在巴西，政府通过税收筹资为75％的人口提供基本医疗保障，而较为富裕的人口则由商业保险公司覆盖。

    在现有医院体系框架内建立差异化的医疗服务层级。需求方面差异化的医疗保险和保障体系必须同时反映在供给方。政府可以考虑加大初级医疗体系建设的投入力度，重新分配目前医院财政补贴的流向。商业保险覆盖的中高收入人群的医疗需求可以在相当程度上由市场力量自己解决，政府应该考虑聚焦干预方向，保证现有的一二级医院能够为受保障人群提供充足的医疗服务。

    管理型医疗保险体系的建立。商业保险的发展必须保证对于治疗费用的有效控制。管理型医疗保险体系是一种比较常见的做法，即由商业保险公司根据其投保人群的年龄结构等因素向指定的医院支付固定的费用。这样一来，医院有节约开支的动力，同时由于保险公司需要吸引投保人，也会督促医院保证相应的医疗服务水平。保险与医疗服务的整合有利于提高卫生资源的使用效率。在过去十几年内，美国的医疗市场已经基本上完成了向管理型体系的转轨；欧洲也在向这个方向发展。考虑中国目前医院集团/连锁医院尚未发展起来的实际情况，管理型医疗保险体系在大范围建立尚有困难，但可以首先积极做好医院内部管理上的准备工作，如选取在城市人口中多发的重大疾病来制定标准治疗规范，增强对于保险公司的透明度；并且可以在部分大城市推行试点。

    医疗卫生制度改革在任何国家都是一个非常复杂，但又是必须解决的问题，值得政府、企业和关心中国未来发展的机构花大力气分析研究，为保证和谐社会的可持续发展尽早制定一个清晰的改革方案。