[摘 要" target=_blank> 目前我国的商业人寿保险公司在保险市场主体中占了主导地位，是国民经济
发展中不可缺少的一环，也是国家社会保障的重要补充。商业人寿保险公司的经营目标应该
是经济利益最大化，并在实现经济利益的同时，兼顾公司承担的社会责任。换言之，商业人
寿保险公司既要自身经济效益又要社会效益。加强业务内部控制体系的建设，是提高商业人
寿保险公司经济效益的重要手段之一，对商业人寿保险公司实现经营目标有着极其重要的意
义。

　一、承保作业程序的内部控制要点

　根据我国《保险法》第12条规定，订立保险合同的双方当事人有相应的权利和义务，投
保人履行交纳保险费义务后，如当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期
限时保险人应按保险合同规定承担给付保险金的责任。根据《保险法》的规定，承保过程应
为：投保人提出要约，经保险人同意接受其投保(承诺)，承保的程序为核保、收费、签发保
险单。整个过程看似简单，而内部控制事项相当关键。

　1．核保。核保工作是保险人对投保申请进行评估，决定是否接受这一风险，并在接受
风险的情况下决定保险费率的过程。为确保投保人、被保险人利益，体现公平原则，风险高
的多交费，风险低的少交费，这就需要保险公司实事求是地做好核保工作。此外，从保险公
司避免逆选择，强化经营管理的角度来要求，也必须强化核保工作。核保的要点：

　一是要了解投保人的投保动机。通过对投保人提供的各种投保信息来判断其是否符合法
律和投保险种条款的规定，从而避免将存在道德风险和不符合保险监管机关规定的要约接受
承保。

　二是要了解被保险人是否符合条款规定的条件。一般人寿保险条款对被保险人的年龄都
有一定限制，若被保险人年龄超出条款规定限制范围的，保险人则拒保。被保险人的健康状
况是保险人核保的重点，当投保人与被保险人非同一人时，往往投保人在提供被保险人健康
状况信息时有不同程度的缺陷和遗漏，达不到保险人要其告知的要求，以致造成事后的保险
纠纷。对不同职业的被保险人，保险人收取保险费的标准也不同，如核保时通过的职业收费
标准，待出险时查实其投保时职业与出险时不符的，赔款理算也是不同的。

　三是保险中介业务的核保工作是不可忽视的重要一环。随着国内保险业务的不断发展，
保险中介起着相当的积极作用，但由于我国人寿保险市场还处于初级阶段，保险中介业务的
质量有待进一步提高，在以往寿险个人代理人的代理业务中还存在许多不足之处，有的甚至
影响到保险公司的承保质量。个别代理人由于利益驱动，超越保险公司授权范围，误导客
户、擅自承诺、违规操作、代填投保单、代签名等现象时有发生，不少保险纠纷由此而引
发。为此，对中介业务的核保要有针对性，防止劣质保单混入，以减少给保险公司带来不必
要经济损失和形象损害。

　2．收费。投保人交纳保险费是其必须履行的义务，根据保险合同的有关规定，被保险
人要取得因约定的保险事件发生而获得的给付权利，而付给保险人的代价，也即保险人为承
担一定保险责任而向投保人收取的费用。保险费交纳的标准和方式可根据双方约定，可采取
趸交、分期交或限期交。人寿保险合同生效的前提是投保人交纳约定的保险费，而核定收费
标准是核保工作的主要内容之一。 在计算收费标准时除对被保险人的年龄、性别、职业、
健康状况和所选保险金额外，还必须要注意其选择的交费方式。现在的保险市场竞争非常激
烈，竞争的焦点已从价格竞争转向售后服务的竞争，保险公司为争取更多的客户在售后服务
方面做了大量的工作，不断完善售后服务机制，因此续期收费已成为售后服务的重要服务项
目。核保人员对投保人投保时选择的交费方式一定要予以重视，以免今后因投保时约定续期
交费未按要求如期如数地收取而产生不必要的麻烦。

　随着我国金融结算工具的改革与发展，信用消费已成为时尚，保险公司为方便投保人、
提高效率并确保资金安全，采取了投保人授权银行等机构同意保险公司从其帐户中扣交保险
费的作法，因此核保中对授权书的确认和扣交保险费相关信息须认真核对，以防在扣款中发
生差错。

　法人作为投保人的团体业务其收费标准和交费方式的审核要点是费率的定位和交费凭证
的真实有效性。保险人收取保险费后，应按照国家规定出具收费金额与内容相同的正规保险
费收据，不得有任何与收费事项不符的内容出现。

　3．签发保险单(保险凭证)。根据《保险法》规定，一旦保险人接受投保人的要约，应
当及时向投保人签发保险单或者其他保险凭证。为此，保险公司要依照承保险种及时出具保
险单(保险凭证)。目前保险公司在总结多年实践的基础上使用的保险单都是格式化的，不存
在有漏洞。但是出单前在录入投保信息时往往还有差错发生，给今后的业务处理带来隐患。
因此，投保人信息的录入必须要清晰齐全。保险凭证是保险人发给被保险人用以证明保险合
同业已生效的单证，它和保险单具有同样的作用和效力。如果保险凭证尚未列明其内容，则
以正式保单为准；如果正式保险单与保险凭证内的条款有抵触，或保险凭证里订有特约条款
时，应以保险凭证为准。特约批语须仔细推敲，细小的地方如标点符号都马虎不得，因为批
语的内容是不固定的。

　在人寿保险业务中保险凭证使用较多的为团体业务，如团体业务和主单已出具，投保人
还要求为其成员出具能证明已参加保险的保险凭证，这时，保险人可根据主保险单的内容为
每一被保险人签发一份保险凭证，但此凭证的作用是有限制的，只作证明参加保险或出险报
案之用，不能用于退保等。否则就违反了中国保监会团体业务不能出个单的规定。保险凭证
必须要有编号和制作日期并加盖保险合同专用章。

　保险单或保险凭证的签与发是紧密联系的，保险人应将已制作好的保险单或保险凭证立
即送达投保人，并要求投保人对其内容进行核对，如与投保单不符，须进行改正，以免保险
事件发生后由于投保单与保险单或保险凭证内容不一致造成业务处理的被动。

　二、保单保全作业程序的内部制控要点

　保单保全在保险公司的经营活动中有着举足轻重的地位。人寿保险公司自签发保单后至
合同终止的期间内，对发生的一切事务皆可称为保全。保全不仅包括续期保险费的收取、契
约内容的变更，订正、更正，还包括保险金、给付金、解约金、红利等各类给付事务以及投
保人的借款、保险关系转移和投保资料的整理、保管等事务在内。

　1．保单内容的变更。根据《保险法》规定，在保险合同有效期内投保人和保险人经协
商同意可以变更保险合同的有关内容。首先，对保险公司来讲，只有当订立保险合同的另一
方当事人，即投保人提出变更保单有关内容的，才有协商余地，保险合同的关系人是无权提
出变更保险合同的。第二，不是保险合同中所有的内容都可以提出变更申请的。人寿保险不
同于财产保险，保险合同中的保险标的就不可以变更。对于保险金额的变更，必须控制在该
险种实务规定的最高与最低保险金额的范围内，但对要求增加保险金额较大的，应予以重点
核保，以防逆选择和道德风险的存在。对于交费方式与给付方式或给付日期的变更，必须要
以该险种的精算为基数，加以控制，特别是当国家利率政策变化后，保险公司也不能不顾自
身的经济效益而超出规定范围来满足投保人的要求。对于保险标的的危险程度增加而保险人
要增加保险费的，应要求投保人增加保险费，反之则减少保险费。对于投保人申报的被保险
人年龄不真实(指其真实年龄不符合合同约定的年龄限制的)的，事后当投保人或保险人发现
后应立即进行更正，不能拖延，更没有必要待保险事件发生后在给付时重新核准给付金额，
在处理更正年龄时，牵涉到收费标准需调整的，也应同时进行。对于受益人的变更，除投保
人提出申请外，必须征得被保险人的书面同意，这与其它内容变更的要求不同，是保险法特
别规定的。

　在办理保险合同变更的手续时，保险公司要根据投保人申请变更的内容进行审核，并在
原保险单正本和保险公司内部合同底单上批注，以资证明和确认保险合同的变更，两者缺一
不可。在以往的保险合同变更保全实务操作中有时只在一方保险合同上加以批注，以致在日
后的业务处理中造成麻烦，这既降低工作效率，又影响合同兑现的严肃性。变更保险合同的
内容，保险公司除了在保险单或者其他保险凭证上批注外，还可以与投保人另定变更保险合
同的书面协议，因为另订的书面协议的内容具有相同的效果。特别提醒的是，另订的书面协
议的签章，应与保险合同的签章一致。

　2．保险合同的解约处理。保险合同成立后，投保人可依法解除保险合同，亦称之为退
保，投保人解除保险合同虽然受法律保护，但保险公司内部需要在两个方面加以控制：一是
个人业务是否存在代理人与投保人串通为达到一定的目的(给保险公司造成经济上的损失或
在管理上造成负面影响)而进行解约的；二是团体业务是否存在违反保监会的规定而进行
“洗钱”的现象。保险公司在实务中对以上二种情况加以控制了，则可以避免因解约而产生
的经营风险。

　3．合同效力的恢复。《保险法》规定，人身保险合同约定分期支付保险费，投保人支
付首期保险费后，除合同另有约定外，投保人超过规定的期限60日未支付当期保险费的，合
同效力中止，或者由保险人按照合同约定的条件减少保险金额。目前大多数保险公司均未将
减少保险金额的做法列入条款之中。那么当合同效力中止后，投保人要求恢复合同效力时，
保险公司的保全作业必须控制的事项有：(1)自合同效力中止之日起不超过2年。(2)投保人
必须以书面申请复效。(3)被保险人必须符合承保条件。(4)必须补交保险费。(5)按合同规
定必须补交相应的利息。这些条件全部满足后，保险公司才予以办理复效手续。若以上条件
不能满足的，保险公司可依法有权解除合同。在解除合同时，要作出退还保险单的现金价值
或在扣除手续费后退还保险费的决定。但是保险公司在办理合同效力恢复的保全作业时应既
要依合同约定办理，又要不遗余力地做好挽留与优质服务工作，不应由于保险公司的客户服
务工作不到位使本可保留的保单而永久失效，这不利于保险公司的稳健经营。

　4．生存保险金的给付。在大多数人寿保险合同中均有生存给付的条款。生存给付是保
险公司必须履行的义务，是被保险人的基本权利。现有人寿保险合同的生存给付名目繁多，
保险公司在办理这些项目的给付时必须控制的要点有：首次给付的除权益人上门办理申领手
续外，需进行生存调查以防权益人已死亡而发生冒领与骗领现象。续次给付时可进行生存抽
查，做到见人才给付。在进行以年龄限制给付的项目时，还需对其真实年龄的准确性进行审
核，对于投保时年龄误报而未及时调整保险费的，要依法给予调整给付金额。在查验有关证
件、证明时一定要注意证件、证明的合法性、有效性。为避免保险公司出现尴尬局面，对申
领时借贷超期未还或有借款的、申领时尚未办理复效的、申领时最后一期保险费未如期交纳
的，都必须按合同约定进行前期处理后才予办理生存给付手续，至于曾经办理挂失补发保单
的要防止重复给付；对固定年金和限期递增年金的给付必须控制在规定的给付期限内。

　由于保单保全作业的项目较多，除上述提及的之外，对保单转移时应控制的是该保单是
否有申请转移的资格，如必须在有效期内已交清当期保费、无借款记录、移入地址明确、无
正在申请理赔等。对受理保单挂失申请的应控制其保单持有人与投保人、被保险人是否有纠
纷事宜(这是团体业务中普遍存在的现象)。在受理保单抵押贷款申请时应控制其是否有申请
资格，如非投保人的申请，借贷额度、借款期限是否符合条款规定，是否存在前次借款尚未
还清，在受理还款时一定要按借款协议规定的利率结算利息，利要随本清。

　三、理赔给付作业程序的内部控制要点

　在人身保险中被保险人发生保险责任范围内的事故时，保险公司根据保险条款规定对其
或受益人履行给付义务，不同的险别有不同的保险责任。我国目前的人身保险条款中所列的
保险主要有因意外事故或疾病致被保险人死亡、残疾，当被保险人发生保险责任范围内的事
故后需医疗、护理的费用以及享领其他的津贴，由保险公司按合同约定承担给付义务。

　1．死亡给付案件的处理。死亡给付一般是在保险责任中给付金额最高的，有的甚至多
倍保额给付。各种不同原因的死亡给付案，有不同的处理要求。对被保险人因病死亡的查
勘，必须对其事故原因、时间、地点、施救过程进行调查。属公伤事故的一定要有主管劳动
部门的专题报告或认定书；属交通事故的一定要有公安交警的交通事故裁决书或调解书；属
法律纠纷事故的一定要有司法部门的判决书或调解书；属非特定的意外事故的其出险证明也
须由相关的机构或部门出具。这些文件、证明能使保险公司在定责中(包括残疾保险给付案)
起到决定性的作用。

　对宣告死亡的，根据民法通则规定，都要有利害关系人的申请，按自然人(被保险人)下
落不明的情况分别处理。即：通常情况下自然人(被保险人)下落不明的需4年；因意外事故
造成自然人(被保险人)下落不明的需2年，法院在查明事实后依法宣告该自然人(被保险人)
为宣告死亡，此时保险公司才予以给付。被宣告死亡人(被保险人)重新出现或已确知其并未
死亡，则宣告死亡的推定被推翻，经其本人或利害关系人的申请，法院将撤销对他的死亡宣
告，并将因宣告死亡而获得的死亡保险金，返还给保险公司。所以宣告死亡的给付案，在结
案时，保险公司要与受益人或继承人签订相关协议，以利撤销宣告死亡后返还死亡保险金的
操作。

　2.残疾给付案件的处理。残疾保险金的给付标准有二种：一是1998年9月1日前承保的按
当时中国人民银行颁布的《人身保险意外伤害残疾给付标准》执行，之后按中国保险监督管
理委员会颁布的《人身保险残疾程度与保险金给付比例》执行。

　3．医疗费和各类津贴给付案处理。随着国家医疗保障制度的改革，健康保险已成为热
门险种，市民的投保热情大增，是保险公司业务新的增长点，但业务的扩大，必将增加理赔
工作的难度。在健康保险理赔事项中，以申请医疗费(含门、急诊和住院医疗)和各类津贴
(如按住院日、误工日固定给付)的日益增多，保险公司为了履行合同约定的义务，必须要及
时结案。在处理医疗费给付案时应注意：被保险人的医疗费用使用的范围是否符合合同约定
的责任范围，责任免除条款的使用是否能说服被保险人。对医疗费用的合理性、就诊医院的
病历、医史资料的规范性不能忽视，审查被保险人是否存在一人保险全家吃药，张冠李戴的
现象，转院条件是否符合等等，这就要靠保险公司有一支较强的专业理赔队伍来把关。各类
津贴给付与此相同。需要控制的是该被保险人的既往病史情况，投保时的健康状况。对于一
年一投保的险种给付案，要根据实务规定对连续不间断投保与中断后再投保的分别进行处
理。无论给付与拒付，保险公司都必须依合同规定办事，依法办事。